СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ______________________________________________________________________________,
контактный номер телефона: ______________, e-mail ________________________, проживающий по адресу (по месту регистрации) ____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
паспорт ___________ № ______________ дата выдачи ______________ название выдавшего
органа ________________________________________________________________________________,
в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю добровольное согласие на обработку Индивидуальному предпринимателю Чецкой Ирине Владимировне (далее – ИП Чецкая И.В.), зарегистрированной по адресу 445039, Самарская обл, г. Тольятти, ул. Автостроителей, дом 78, кв 195 д.1, ИНН 632146965580, ОГРНИП 320631300076003, моих персональных данных, разрешенных мной в целях реализации договора об оказании услуг по уходу за ребенком согласна(ен) на распространение следующих категорий персональных данных в составе: фамилию, имя, отчество, дата рождения, номер мобильного телефона, идентификационный номер налогоплательщика (при наличии), страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии), реквизиты и копию документа, удостоверяющего личность Заявителя, реквизиты документа, подтверждающие наличие статуса законного представителя, реквизиты документа, подтверждающего право представителя Заявителя действовать от имени Заявителя, реквизиты банковского счета Заявителя, адрес электронной почты, контактный(е) телефон(ы).
Для следующих категорий и персональных данных мною устанавливаются запреты
для обработки персональных данных, перечень устанавливаемых условий и запретов
(заполняется по желанию субъекта персональных данных) _____________________________________________________________________________________
Условия, при которых полученные персональные данные могут передаваться ИП Чецкой И.В., осуществляющим обработку персональных данных, только по его внутренней сети, обеспечивающей доступ к информации лишь для строго определенных сотрудников/представителей, либо с использованием информационно-телекоммуникационных сетей, либо без передачи полученных персональных данных
(заполняется по желанию субъекта персональных данных) _____________________________________________________________________________________
Перечень действий с передаваемыми данными: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Подтверждаю, что всю ответственность за неблагоприятные последствия отзыва согласия беру на себя.
Срок действия настоящего согласия - период времени до истечения установленных нормативными актами сроков хранения соответствующей информации.
Настоящее согласие на обработку персональных данных может быть отозвано в порядке, установленном Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006
№ 152-ФЗ «О персональных данных». В случае отзыва согласия на обработку моих персональных данных ИП Чецкая И.В. вправе не прекращать их обработку до окончания срока действия настоящего согласия.
Подпись субъекта персональных данныхподпись
Ф.И.О
«___»_________ 20__г